Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ

Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ. Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения.

Представляем вам макет документа Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ.

 

Приложение N 4 к Методическим рекомендациям

по медицинскому обеспечению

безопасности дорожного движения

ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование __________________________________________________ _________________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________ _________________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ___________________

4. Дата и время выдачи направления ______________________________

5. Должность лица, выдавшего направление _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Приложение: протокол контроля трезвости N ___

Подпись должностного лица, выдавшего направление

_________________ М.П.

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону +7 (920) 111-51-60 или отправьте сообщение к нам на почту.