Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при несчастном случае

Представляем вам макет документа Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица).

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________________

(место составления протокола)«___» _____________ 20__г.

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

от «___» _____________ 20__г. № ___

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ____________________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2) дата рождения _______________________________________________________________

3) место рождения ______________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________

телефон _______________________________________________________________________

5) гражданство _________________________________________________________________

6) образование _________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

__________________________________________________________________________________

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________

(каких именно,

________________________________________________________________________________

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.

_____________________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

________________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________

________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления . Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

__________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу __________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Протокол составлен ______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону +7 (920) 111-51-60 или отправьте сообщение к нам на почту.