Форма 1 Извещение о групповом несчастном случае

Представляем вам макет документа Извещение о групповом несчастном случае.

ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*

1. ___________________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного

_____________________________________________________________________________

вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

_____________________________________________________________________________

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

_____________________________________________________________________________

телефон, факс)

2. ___________________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

_____________________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

_____________________________________________________________________________

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

_____________________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

_____________________________________________________________________________

— при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

_____________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону +7 (920) 111-51-60 или отправьте сообщение к нам на почту.