Форма 3 (Н-1 ПС) Акт о несчастном случае на производстве

Представляем вам макет документа Акт о несчастном случае на производстве.

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

«____» __________ 20__г.

 

Акт № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

_____________________________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший _______________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

_____________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

_____________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________

профессия (должность) ________________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или

_____________________________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого

_____________________________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая

_____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

____________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
____________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

____________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

____________________________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

____________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

____________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

____________________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

____________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

____________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

____________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

____________________________________________________________________________________

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

_____________

(Дата)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону +7 (920) 111-51-60 или отправьте сообщение к нам на почту.