Форма 7 Протокол осмотра места несчастного случая

Представляем вам макет документа Протокол осмотра места несчастного случая.

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая, происшедшего

. «___» _______ 20__г с ___________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

___________________________

«___» _______ 20__г “

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час ___ мин

Осмотр окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ______________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

__________________________от «___» _______ 20__г № _______

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______________________

(наименование организации и ее

_______________________________________________________________________________

структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с ______________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

_______________________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

_______________________________________________________________________________

участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо

_______________________________________________________________________________

пострадавшего, адвокат и др.)

_______________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
_______________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

_______________________________________________________________________________;

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай __________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

_______________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

_______________________________________________________________________________;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ___________________

_______________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

_______________________________________________________________________________;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _____________

(блокировок, средств

_______________________________________________________________________________;

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

_______________________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие)

_______________________________________________________________________________

нормативным требованиям)

_______________________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _______________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры __________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева

_______________________________________________________________________________

помещений и их состояние)

_______________________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ___________

_______________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________.

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

_______________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены __________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу _______________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Протокол составлен __________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону +7 (920) 111-51-60 или отправьте сообщение к нам на почту.