Рубрика: Типовые бланки и формы актов

Форма личной карточки прохождения обучения по охране труда (образец заполнения).

ФОРМА ЛИЧНОЙ КАРТОЧКИ ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ

ОАО «СЭП»

——————————————————————

предприятие, организация, учебное заведение

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ

                                                      Петров Сергей Петрович

1. Фамилия, имя, отчество —————————————-

                                                                      1968

2. Год рождения —————————————————

токарь

3. Профессия, специальность —————————————

                           12

4. Цех ————————- участок (отделение) _____________

                                                                                                                                   1669

5. Отдел (лаборатория) ______________________ Табельный N ———

                                                                                16.01.2012

6. Дата поступления в цех (участок) ——————————

                                                              Ивлиева В.П., специалист ОТ

7. Вводный инструктаж провел ————————————-

                                                         (фамилия, инициалы, должность)

                                     Ивлиева 16.01.2012

——————————————————————

                                     (подпись, дата)

Петров 16.01.2012

———————————

(подпись инструктируемого, дата)

8. Отметки о прохождении инструктажа:

Дата инструктажа	Цех (участок)	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа: первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый	Причина проведения внепланового инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
						Инструктирующего	Инструктируемого	Количество смен(с… по…)	Стажировку прошел (подпись рабочего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
16.01.2012	Цех 12	Токарь	Первичный	—	Ивлиева В.П., специалист ОТ	Ивлиева	Петров	4	Петров	Ивлиева 20.01.2012

 

9. Сведения о прохождении обучения охране труда

Прошел обучение по специальности или виду работ	Количество часов	№ Протокола экзаменационной комиссии, дата	Председатель комиссии (подпись)
1	2	3	4

10. Сведения о периодической проверке знаний

Дата	В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда	№ Протокола экзаменационной комиссии, дата	Подпись
			Проверяемого	Председателя комиссии
1	2	3	4	5

Форма заявления о регистрации организации, предполагающей оказывать услуги по проведению обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников на территории Московской области. Приложение N 1 к Порядку регистрации организаций, оказывающих услуги
по проведению обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда. Распоряжение Мособлтруда от 31.07.2009 N 16-Р (ред. от 21.07.2011).

Приложение N 1 к Порядку регистрации организаций,

оказывающих услуги по проведению обучения

по охране труда и проверки знаний

требований охраны труда

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ

(Оформляется на бланке письма организации)

Комитет по труду и занятости

населения Московской области

 ____________ N ________

         (дата)

Прошу зарегистрировать_________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации)

__________________________________________________________________________ в качестве организации, оказывающей услуги по проведению обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников на территории Московской области.

Адрес организации: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя организации:______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, наименование должности сотрудника, ответственного за осуществление заявленного вида деятельности:______________________________________________________________________________________

     Реквизиты связи:

телефон_________________________________________________________________;

факс____________________________________________________________________;

адрес электронной почты__________________________________________________.

Приложения: (перечень прилагаемых к заявлению документов). _________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

 

Форма журнала учета работ по нарядам-допускам и распоряжениям для работы в электроустановках. Приложение N 8 к Правилам по охране
труда при эксплуатации электроустановок, утвержденным приказом Минтруда России от 24.07.2013 N 328н.

Приложение N 8 к Правилам по охране труда

при эксплуатации электроустановок,

утвержденным приказом

Минтруда России от 24.07.2013 N 328н

ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА РАБОТ ПО НАРЯДАМ-ДОПУСКАМ И РАСПОРЯЖЕНИЯМ ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Номер распоряжения	Номер наряда	Место и наименование работы	Производитель работы, наблюдающий (фамилия, инициалы, группа электробезопасности)	Члены бригады(фамилия, инициалы)	Работник, отдавший распоряжение(фамилия, инициалы)	Технические мероприятия по обеспечению безопасности работ с указанием необходимых отключений	Подписи работников, проводивших, и получивший целевые инструктажи	К работе приступили (дата, время)	Работа закончен (дата, время)
2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечания: 1. При работах по нарядам-допускам в журнале оформляется только первичный допуск к работам и указываются номер наряда-допуска, место и наименование работы, дата и время начала и полного окончания работы (заполняются графы 2, 3, 9, 10).

2. При работах по распоряжению должны быть оформлены все графы журнала, за исключением графы 2 (номер наряда).

3. При работах по распоряжению в графе 8 журнала проведение целевых инструктажей регистрируется подписями работников, проводивших целевые инструктажи, и работников, их получивших. Если инструктаж проводится с использованием средств связи, проведение и получение инструктажа фиксируется в двух журналах учета работ по нарядам и распоряжениям — в журнале работника, отдавшего распоряжение, и в журнале работников, получивших инструктаж, с подтверждающими подписями в обоих журналах.

4. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью организации.

5. Срок хранения журнала — один месяц со дня регистрации в графе 10 журнала полного окончания работы по последнему зарегистрированному в журнале наряду-допуску или распоряжению.

Форма журнала приемки и осмотра лесов и подмостей (справочная). Приложение Е к СТО 70238424.27.010.006-2009. СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ НП «ИНВЭЛ». ТЕПЛОВЫЕ СЕТИ. ОХРАНА ТРУДА (ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ) ПРИ ЭКСПЛУАТАЦИИ И ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ. НОРМЫ И ТРЕБОВАНИЯ.

ФОРМА ЖУРНАЛА ПРИЕМКИ И ОСМОТРА ЛЕСОВ И ПОДМОСТЕЙ

Место установки лесов и подмостей и их высота	Дата приемки или осмотра и номер акта	Фамилии членов комиссии по приемке лесов, руководителя работ по наряду, производящего ежедневный осмотр, занимаемая должность и наименование организации	Заключение о пригодности лесов или подмостей	Подписи членов комиссии по приемке лесов, руководителя работ по наряду, производящего ежедневный осмотр

Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ. Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения.

 

Приложение N 4 к Методическим рекомендациям

по медицинскому обеспечению

безопасности дорожного движения

ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование __________________________________________________ _________________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________ _________________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ___________________

4. Дата и время выдачи направления ______________________________

5. Должность лица, выдавшего направление _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Приложение: протокол контроля трезвости N ___

Подпись должностного лица, выдавшего направление

_________________ М.П.

Форма дефектной ведомости на техническую систему и средства. Приложение Б к Национальному стандарту Российской Федерации. Средства
автоматизации и системы управления. Средства и системы обеспечения безопасности. Техническое обслуживание и текущий ремонт». ГОСТ Р 54101-2010.

 

Приложение Б к Национальному стандарту Российской Федерации.

Средства автоматизации и системы управления. Средства и системы обеспечения безопасности.

Техническое обслуживание и текущий ремонт». ГОСТ Р 54101-2010

Б.2 Форма дефектной ведомости на техническую систему и средства

Дефектная ведомость на техническую систему и средства ___________________________________________________________________________

(наименование, адрес объекта, в/на котором установлена система) ____________________________________ «__» ____________ 20__ г. (наименование населенного пункта)

Наименование системы______________________________________________________

Место установки системы___________________________________________________

N п/п	Наименование системы, технических средств, их состояние	Неисправный узел, деталь, элемент, средство	Проявление дефекта

 

Выводы и предложения:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исполнитель_______________________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

Представитель Организации_______________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

Форма декларации пожарной безопасности. Приложение N 1 к Приказу МЧС России от 24.02.2009 N 91 (в ред. Приказа МЧС РФ от 26.03.2010 N 135).

Зарегистрирована ____________________________________________ (Наименование органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий <*>) «__» _________________ 20__ г. Регистрационный N _______________

Приложение N 1 к Приказу МЧС России от 24.02.2009 N 91 (в ред. Приказа МЧС РФ от 26.03.2010 N 135) ФОРМА

ДЕКЛАРАЦИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________ ___________________________________________________________________________ (Указывается организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, ___________________________________________________________________________ имя, отчество физического лица, которому принадлежит объект защиты; ___________________________________________________________________________ функциональное назначение; полное и сокращенное наименование (в случае, ___________________________________________________________________________ если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица _____________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________ Место нахождения объекта защиты _______________________________________ (Указывается адрес ___________________________________________________________________________ фактического места нахождения объекта защиты) Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического (физического) лица, которому принадлежит объект защиты __________________________________

 

N п/п	Наименование раздела
1.	Оценка пожарного риска <**>, обеспеченного на объекте защиты _________________________________________________________________________________________________________________________________ (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе указываются расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых инженерно-технических и организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска)
2.	Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара____________________________________________________________________________________________________________________________ (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов страхования <***>)
3.	Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых должно обеспечиваться на объекте защиты _________________________________________________________________________________________________________________________________ (В разделе указывается перечень статей (частей, пунктов) федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности для конкретного объекта защиты)

Настоящую декларацию разработал

________________________________________                                                                                    _____________

(Должность, фамилия, инициалы)                                                                                                (Подпись)

М.П. ——————————— <*> Наименование структурного подразделения центрального аппарата Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; структурного подразделения территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий — регионального центра по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; структурного подразделения территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий — органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; территориального отдела (отделения, инспекции) структурного подразделения территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий — органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора; структурного подразделения специального или воинского подразделения федеральной противопожарной службы, созданного в целях организации профилактики и тушения пожаров в закрытом административно-территориальном образовании, особо важной и режимной организации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора. <**> К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска. На действовавшие до дня вступления в силу Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ «Технический регламент о требованиях пожарной безопасности» объекты защиты расчет пожарного риска не требуется. <***> К декларации прилагается копия страхового полиса.

Форма акта-допуска для производства строительно-монтажных работ на территории организации. Приложение 1 к Методическим рекомендациям
о порядке разработки проектов производства работ грузоподъемными машинами и технологических карт погрузочно-разгрузочных работ РД-11-06-2007.
(Приказ Ростехнадзора от 10.05.2007 N 317).

Приложение 1 к Методическим рекомендациям о порядке разработки проектов производства работ грузоподъемными машинами и технологических карт погрузочно-разгрузочных работ РД-11-06-2007 ФОРМА АКТА-ДОПУСКА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОРГАНИЗАЦИИ Гор. ___________________ «__» ____________ 200_ г. __________________________________________________________________ (наименование организации, действующего предприятия или строящегося объекта) Мы, нижеподписавшиеся, представитель организации _____________ (Ф.И.О., ____________ представитель генерального подрядчика (субподрядчика) должность) __________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) составили настоящий акт о нижеследующем. Организация (генподрядчик) предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами ________________________________________ (наименование осей, меток и номер чертежа) __________________________________________________________________ для производства на нем __________________________________________ (наименование работ) под руководством технического персонала — представителя генерального подрядчика (субподрядчика) на следующий срок: начало «__» ____________ окончание «__» ____________ До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ

Наименование мероприятия

Срок выполнения

Исполнитель

Представитель организации (генподрядчика) ____________ (подпись) Представитель генерального подрядчика (субподрядчика) ____________ (подпись) Примечание. При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта-допуска необходимо составить акт-допуск на новый срок.