Представляем вам макет документа Приказа о ликвидации последствий несчастного случая.
Читать далее
Организация безопасности и охраны труда
Представляем вам макет документа Сообщение о страховом случае.
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)
1. _________________________________________________________________
Представляем вам макет документа Журнал регистрации несчастных случаев.
№ п/п |
Дата и время |
Ф.И.О. |
Профессия |
Место, где |
Вид |
Описание |
№ акта формы |
Последствия |
Принятые меры |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит
хранению в организации в течение 45 лет.
Представляем вам макет документа Сообщение о последствиях несчастного случая не производстве.
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________________
Представляем вам макет документа Протокол осмотра места несчастного случая.
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
Представляем вам макет документа Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица).
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
___________________________
(место составления протокола)«___» _____________ 20__г.
Опрос начат в ___ час. ___ мин
Опрос окончен в ___ час ___ мин
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________
Представляем вам макет документа Заключение государственного инспектора труда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю ________________________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему «___» _____________ 20__г. в ___ час ___ мин
с ______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и
_______________________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/
______________________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
______________________________________________________________________________
Мною ___________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ____________________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
______________________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
______________________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
______________________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _______________________
______________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __________________
______________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
______________________________________________________________________________,
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
пол (мужской, женский) _________________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________
профессиональный статус _______________________________________________________
профессия (должность) __________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ____________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
______________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________
(число, месяц, год)
Стажировка с __» _____________ 20__г. по «___» _____________ 20__г.
______________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай с «___» _____________ 20__г. по «___» _____________ 20__г.
______________________________________________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________
______________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
______________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________________________
______________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
______________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
______________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
______________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
______________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как _____________________________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ______________________________________________,
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации ____________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
______________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
______________________________________________________________________________
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
______________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
______________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
______________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
______________________________________________________________________________
в настоящем заключении)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
Представляем вам макет документа Акт о расследовании группового несчастного случая .
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование _________________________________________________несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего «___» ______ 20__г. в _____ час ____ мин
__________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа
_________________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
проведено в период с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
_________________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
_________________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ___________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
_________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год)
Стажировка с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
_________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
_________________________________________________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ______________
_________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________
_________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
_________________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
_________________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
_________________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
_________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
_________________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
_________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
_________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
_________________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
_________________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
_________________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации
_________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
_________________________________________________________________________________
несчастный случай)
_________________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_________________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая |
|||
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
_________________
(дата)
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
Представляем вам макет документа Акт о несчастном случае на производстве.
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
«____» __________ 20__г.
Акт № _____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
_____________________________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший _______________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
_____________________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
_____________________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________________
дата рождения _______________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или
_____________________________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого
_____________________________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_____________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
____________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
____________________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
____________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
____________________________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
____________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
____________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
____________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8
____________________________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
____________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
____________________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
____________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
____________________________________________________________________________________
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая |
|||
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
_____________
(Дата)
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
Один экземпляр направляется
Представляем вам макет документа Форма 2 (Н-1) Акт о несчастном случае на производстве.
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
_________________
__________________
М.П.
АКТ № _____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
______________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
______________________________________________________________________________
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
_______________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_______________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения __________________________________________________________________
профессиональный статус ________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , __________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка с «___» _____ 20__г. по «___» _____ 20__г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Несчастный случай с «___» _____ 20__г. по «___» _____ 20__г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
__________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
___________________________________________________________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_____________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
______________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_____________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
_____________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
_____________________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая |
|||
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
||
«___» _______ 20__г.
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
Запишитесь на консультацию
Заказ услуги