Рубрика: Документы при несчастных случаях

Сообщение о страховом случае

Представляем вам макет документа Сообщение о страховом случае.

СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

1. _________________________________________________________________

Читать далее

Форма 9 Журнал регистрации несчастных случаев на производстве

Представляем вам макет документа Журнал регистрации несчастных случаев.

№ п/п

Да­та и вре­мя
нес­част­но­го
слу­чая

Ф.И.О.
по­стра­дав­ше­го, год
рож­де­ния, об­щий
стаж ра­бо­ты

Про­фес­сия
(долж­ность)
по­стра­дав­ше­го

Мес­то, где
про­изо­шел
нес­част­ный
слу­чай
(струк­тур­ное
под­раз­де­ле­ние)

Вид
про­ис­шест­вия,
при­вед­ше­го к
нес­част­но­му
слу­чаю

Опи­са­ние
об­сто­я­тельств,
при ко­то­рых
про­изо­шел
нес­част­ный
слу­чай

№ ак­та фор­мы
Н-1 (Н-1ПС)
о нес­част­ном слу­чае на про­из­вод­стве
и да­та его
утверж­де­ния

По­след­ствия
нес­част­но­го
слу­чая
(ко­ли­чест­во
дней не­тру­до­спо­соб­нос­ти,
ин­ва­лид­ный,
смер­тель­ный
ис­ход)

При­ня­тые ме­ры
по ус­тра­не­нию
при­чин
нес­част­но­го
слу­чая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.


* Примечание

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит
хранению в организации в течение 45 лет.

Форма 8 Сообщение о последствиях несчастного случая не производстве

Представляем вам макет документа Сообщение о последствиях несчастного случая не производстве.

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________________

Читать далее

Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при несчастном случае

Представляем вам макет документа Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица).

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________________

(место составления протокола)«___» _____________ 20__г.

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________

Читать далее

Форма 5 Заключение государственного инспектора труда

Представляем вам макет документа Заключение государственного инспектора труда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда

по несчастному случаю ________________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___» _____________ 20__г. в ___ час ___ мин

с ______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

_______________________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/

______________________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

______________________________________________________________________________

Мною ___________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием ____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

______________________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

______________________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

______________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _______________________

______________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __________________

______________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников

______________________________________________________________________________,

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

пол (мужской, женский) _________________________________________________________

дата рождения _________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________

профессия (должность) __________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ____________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

______________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число, месяц, год)

Стажировка с __» _____________ 20__г. по «___» _____________ 20__г.

______________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай с «___» _____________ 20__г. по «___» _____________ 20__г.

______________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

______________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

______________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

______________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________________________

______________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

______________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

______________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

______________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

______________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

______________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как _____________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ______________________________________________,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ____________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

______________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

______________________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

______________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

______________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

______________________________________________________________________________

в настоящем заключении)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.

Форма 4 Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Представляем вам макет документа Акт о расследовании группового несчастного случая .

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование _________________________________________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «___» ______ 20__г. в _____ час ____ мин

__________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________________________

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

_________________________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

проведено в период с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

_________________________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

_________________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_________________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

_________________________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

(число, месяц, год)

Стажировка с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

_________________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

_________________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ______________

_________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________

_________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_________________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

_________________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

_________________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

_________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

_________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

_________________________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

_________________________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

_________________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

_________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

_________________________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

_________________________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

_________________________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

_________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

_________________________________________________________________________________

несчастный случай)

_________________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_________________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

_________________

(дата)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.

Форма 3 (Н-1 ПС) Акт о несчастном случае на производстве

Представляем вам макет документа Акт о несчастном случае на производстве.

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

«____» __________ 20__г.

 

Акт № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

_____________________________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший _______________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

_____________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

_____________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________

профессия (должность) ________________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или

_____________________________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого

_____________________________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая

_____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

____________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
____________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

____________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

____________________________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

____________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

____________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

____________________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

____________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

____________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

____________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

____________________________________________________________________________________

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

_____________

(Дата)

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.

Форма 2 (Н-1) Акт о несчастном случае на производстве

Один экземпляр направляется

Представляем вам макет документа Форма 2 (Н-1) Акт о несчастном случае на производстве.

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

_________________

__________________

М.П.

АКТ № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

______________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
______________________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка с «___» _____ 20__г. по «___» _____ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай с «___» _____ 20__г. по «___» _____ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

______________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

«___» _______ 20__г.

Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.

Разделы

Заметки