Рубрика: Документы при несчастных случаях

ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*

1. ___________________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного

_____________________________________________________________________________

вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

_____________________________________________________________________________

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

_____________________________________________________________________________

телефон, факс)

2. ___________________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

_____________________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

_____________________________________________________________________________

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

_____________________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

_____________________________________________________________________________

— при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

_____________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

СПРАВКА

о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного
случая на производстве

Дана _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) и место работы пострадавшего)

О том, что он (она) проходил(а) лечение:

в период с «____» ______ 20__г. по «____» ____________ 20__г.

по поводу ____________________________________________________________________________________

(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

в период с «____» ______ 20__г. по «____» ____________ 20__г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.

Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

в период с «____» ______ 20__г. по «____» ____________ 20__г.

Заведующий отделением (или главный врач)
			(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач
Дата			(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

М.П.

 

Наименование медицинской организации (штамп)

Медицинская документация Учетная форма № 315/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 № 275

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о характере полученных повреждений здоровья в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Выдано __________________________________________________________________________

о том, что пострадавший ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

поступил в ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
пострадавший, дата и время поступления (обращения))

Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории

____________________________________________________________________________________

Заведующий отделением (или главный врач)
			(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач
Дата			(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

М.П.

ООО «Рога и копыта»

_________________ № _____________

на № ____________________________

(наименование медучреждения)

___________________________________

(ФИО)

___________________________________

(почтовый адрес)

Уважаемый (ая) _______________!

Прошу Вас предоставить медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма №315/у) на ______________ (ФИО, должность).

Директор                                                                                                                                                       Копытов И.Б.

ООО «Рога и копыта»

П Р И К А З

№______

«___»____________20___ г.

г. Васюки

О создании комиссии
по расследованию несчастного
случая

Для расследования несчастного случая, происшедшего 24 октября 20__ г. со сторожем Соколовым Иванов Ивановичем и в соответствии со ст.229 Трудового Кодекса РФ, —

1. Создать комиссию по расследованию несчастного случая.
2. Утвердить следующий состав комиссии:

Начальник коммерческого отдела                                                         С.В.Голомолзин

Инженер по охране труда                                                                             Е.С. Пашкина

Уполномоченный по охране труда                                                        Ю.В.Каперский

Директор                                                                                                             А.Г. Копытов

     ООО «Рога и копыта»