Представляем вам макет документа Акт о расследовании группового несчастного случая .
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование _________________________________________________несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего «___» ______ 20__г. в _____ час ____ мин
__________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа
_________________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
проведено в период с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
_________________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
_________________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ___________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
_________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год)
Стажировка с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
_________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
_________________________________________________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ______________
_________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________
_________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
_________________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
_________________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
_________________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
_________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
_________________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
_________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
_________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
_________________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
_________________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
_________________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации
_________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
_________________________________________________________________________________
несчастный случай)
_________________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_________________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая |
|||
|
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
_________________
(дата)
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
