Представляем вам макет документа Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица).
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
___________________________
(место составления протокола)«___» _____________ 20__г.
Опрос начат в ___ час. ___ мин
Опрос окончен в ___ час ___ мин
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)
от «___» _____________ 20__г. № ___
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении ____________________________________________________произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
2) дата рождения _______________________________________________________________
3) место рождения ______________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________
телефон _______________________________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________________________
6) образование _________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в
__________________________________________________________________________________
опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________
(каких именно,
________________________________________________________________________________
кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.
_____________________________________________________, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
________________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________
________________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
| заявления | . Содержание заявлений: | ||
|
(поступили, не поступили) |
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
___________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
__________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу __________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Протокол составлен ______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
