Представляем вам макет документа Акт о несчастном случае на производстве.
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
«____» __________ 20__г.
Акт № _____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
_____________________________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший _______________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
_____________________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
_____________________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________________
дата рождения _______________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или
_____________________________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого
_____________________________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_____________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
____________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
____________________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
____________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
____________________________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
____________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
____________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
____________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8
____________________________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
____________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
____________________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
____________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
____________________________________________________________________________________
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая |
|||
|
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
_____________
(Дата)
Если вам необходима консультация по оформлению документов в вашем конкретном случае, то обращайтесь к нам за консультацией специалиста по телефону или отправьте сообщение к нам на почту.
